小兒肥胖癥

? 肥胖癥(obesity)是由于長(zhǎng)期能量攝入超過消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多而造成的疾病。體重超過同年齡、同身高小兒正常標(biāo)準(zhǔn)的20％即可稱為肥胖。我國(guó)兒童肥胖的發(fā)生率約為3％－5％，大多屬單純性肥胖。小兒肥胖癥與成人肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病有一定關(guān)聯(lián)，故應(yīng)及早預(yù)防。

??[病因] 95％一97％單純性肥胖患兒常難發(fā)現(xiàn)其特殊原因。極少數(shù)繼發(fā)于其它病癥：?jiǎn)渭冃苑逝值牟∫蛏形赐耆髁耍c下列因素有關(guān)：

        (一)攝人營(yíng)養(yǎng)過多 攝入過高熱量和脂肪食物超過機(jī)體代謝需要，轉(zhuǎn)化成脂肪貯存體內(nèi)，導(dǎo)致肥胖。

??(二)遺傳因素 雙生子研究表明肥胖有高度遺傳性；肥胖雙親的后代發(fā)生肥胖者約80％，正常雙親的后代發(fā)生肥胖者約14％。目前認(rèn)為肥胖的家族性發(fā)生和多基因遺傳有關(guān)。

??(三)活動(dòng)過少 小兒活動(dòng)過少時(shí)，即使未攝入過多的高熱量食物也可引起肥胖。

??(四)胎內(nèi)因素 小兒出生體重與孕婦營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。如孕婦進(jìn)食過多，特別是在孕期后3個(gè)月，易發(fā)生胎兒過重并導(dǎo)致小兒期肥胖。若肥胖很早發(fā)生、就可能是持續(xù)性的。

??(五)繼發(fā)于其他疾病的肥胖 伴有肥胖臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝病和遺傳綜合征約占小兒的3％、5％，如Laurence-Moon-Biedl綜合征，Prader-Willi綜合征和Cushing綜合征等。因病長(zhǎng)期臥床、腦部疾病、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性肥胖。

??[病理生理]肥胖可因脂肪細(xì)胞數(shù)目增多或體積增大引起。人體脂肪細(xì)胞數(shù)目在胎兒出生前3個(gè)月、生后第1年及11~13歲三個(gè)階段增多最快速。若肥胖起病在這三個(gè)時(shí)期，可引起脂肪細(xì)胞增多型肥胖，治療困難且易復(fù)發(fā)。而不在此脂肪細(xì)胞增殖時(shí)期發(fā)生的肥胖，脂肪細(xì)胞體積增大而數(shù)目正常。肥胖患者可發(fā)生下列代謝及內(nèi)分泌改變：

??(一)體溫調(diào)節(jié)與能量代謝 肥胖者對(duì)環(huán)境溫度變化的應(yīng)激能力降低，用于產(chǎn)熱的能量消耗減少；使肥胖者有低體溫傾向。

??(二)脂類代謝 肥胖患兒血漿甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白（VLDL）及游離脂肪酸增加，而高密度脂蛋白(HDL)減少，這與肥胖者高胰島素血癥有關(guān)。由于肥胖者的高脂血癥及高胰島素血癥，患兒易并發(fā)動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓、膽石癥等。高脂血癥尚可抑制白細(xì)胞趨化及殺菌功能，患兒易并發(fā)感染。

??(三)蛋白質(zhì)代謝 肥胖患者嘌呤代謝異常，血尿酸水平增高，易發(fā)生痛風(fēng)癥。

??(四)內(nèi)分泌變化

??1．甲狀腺功能 肥胖者總T4、游離T4、總T3、游離T3、反T3、蛋白結(jié)合碘、吸131碘率均正常，下丘腦—垂體—甲狀腺軸也正常，但T3受體減少，認(rèn)為系產(chǎn)熱減少的原因。

??2．甲狀旁腺素及維生素D代謝 肥胖者血清PTH水平升高，25-(OH)D3及24，25-(OH)2D3水平也增高，可能與肥胖骨質(zhì)病變有關(guān)。

??3．生長(zhǎng)激素．肥胖青少年血漿生長(zhǎng)激素減少，與體重呈負(fù)相關(guān)；睡眠時(shí)生長(zhǎng)激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生長(zhǎng)激素分泌遲鈍。由于肥胖小兒IGFI正常及胰島素素分泌增加對(duì)生長(zhǎng)激素的減少起代償作用，故患兒并無生長(zhǎng)發(fā)育障礙。

??4．性激素

??(1)男性肥胖患者因體內(nèi)脂肪將雄激素芳香化轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に兀鼠w內(nèi)雄激素減低，而雌激素增高，可有輕度性功能低下、陽痿，但不影響睪丸發(fā)育及精子生成。

??(2)女性肥胖者雌激素水平增高，可有月經(jīng)不調(diào)和不孕。

??5。糖皮質(zhì)激素肥胖者尿17羥類固醇、17酮類固醇、皮質(zhì)醇均可增加，但血漿皮質(zhì)醇正常或僅輕度升高，晝夜規(guī)律存在。

??6．胰島素與糖代謝肥胖者既具有高胰島素血癥，同時(shí)又存在胰島素抵抗，致糖代謝異常，出現(xiàn)糖耐量減低或糖尿病。

??[臨床表現(xiàn)]肥胖可發(fā)生于任何年齡，最常見于嬰兒期、5~6歲時(shí)和青春期。

??嬰兒期肥胖：正常嬰兒體重在5個(gè)月時(shí)應(yīng)為，7．5kg；1歲時(shí)9．5kg。若嬰兒體重增加明顯超過此值則有發(fā)生肥胖的可能。由于嬰兒期肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞不僅體積增大，而且數(shù)目增多，因而以后發(fā)生成人肥胖的可能性較大。嬰兒肥胖易患呼吸道感染、哮喘和佝僂病。

??青春前期肥胖：因熱卡攝入過多所致者，其身高及體重與同齡相比均偏高，但二者不成比例，性成熟也較早，最后生長(zhǎng)停止也早，最終高度低于正常小兒。

??肥胖兒童中大多數(shù)為單純性肥胖，除多食外無其它不適，患兒食欲極好，常有多食、喜食肥肉、油炸食物或甜食的習(xí)慣。明顯肥胖兒童可有疲乏感，用力時(shí)氣短或腿痛。嚴(yán)重肥胖者可因脂肪過度堆積限制胸廓及膈肌運(yùn)動(dòng)，致肺通氣量不足、呼吸淺快、肺泡換氣量減低，引起低氧血癥、紅細(xì)胞增多、紫紺、心臟擴(kuò)大、心力衰竭甚至死亡，稱Pickwickian綜合征。

??體格檢查可見單純性肥胖兒童體脂增多，但分布均勻。腹部膨隆下垂。嚴(yán)重肥胖者可有胸腹、臀部、大腿脂肪過多致皮膚出現(xiàn)白紋或紫紋。少數(shù)肥胖兒可有扁平足及膝外翻。女性肥胖兒外生殖器發(fā)育大多正常，胸部脂肪增多，應(yīng)注意和真正乳房發(fā)育鑒別，后者可觸到乳腺組織的硬結(jié)。男性患兒由于大腿會(huì)陰部脂肪過多，陰莖可掩藏在脂肪組織中而顯陰莖過小。

??肥胖兒童常有心理障礙，這既是引起肥胖的原因，通常也是肥胖持續(xù)存在的附加因素。

??[實(shí)驗(yàn)室檢查]肥胖兒常有高胰島素血癥；可有血甘油三酯、膽固醇增高，嚴(yán)重者β脂蛋白也增高；血生長(zhǎng)激素水平減低，生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)峰值比正常兒為低。

??[診斷]肥胖的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)為：以同年齡、同性別健康小兒體重均值為準(zhǔn)，體重超過2SD即為肥胖，3SD為輕度肥胖，4SD為中度肥胖，＞4SD為嚴(yán)重肥胖。或以體重高于同年齡、同身高正常小兒標(biāo)準(zhǔn)的20％為肥胖； 20%－30％為輕度肥胖；30％－50％為中度肥胖，＞50％為重度肥胖。

??[鑒別診斷]

??(一)內(nèi)分泌疾病 如腎上腺皮質(zhì)增生癥、甲狀腺功能減低癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、各種原因引起的下丘腦綜合征等均有皮脂增多的表現(xiàn)。但各種內(nèi)分泌病有各自的特點(diǎn)，易于鑒別。

??(二)伴有肥胖的綜合征 如lauren6e—Moon-Biedl綜合征表現(xiàn)為肥胖、智力低下、指(趾)畸形、性功能減低和視網(wǎng)膜色素變性；Prader。Willi綜合征表現(xiàn)為肥胖、智力低下、肌張力減低、外生殖器發(fā)育不良及特殊面容。

??(三)其他 當(dāng)生長(zhǎng)障礙和身體活動(dòng)的能量需要減低時(shí)均可出現(xiàn)肥胖，如骨骼病常有生長(zhǎng)障礙，易發(fā)生肥胖；21-三體綜合征也易出現(xiàn)肥胖。

??[治療]治療的目的是使皮脂減少，體重減輕。肥胖后減輕體重比較困難，應(yīng)采用綜合措施，并使患幾及家長(zhǎng)了解肥胖的危害性。

??(一)控制飲食 必須使攝入的能量低于身體總消耗的能量，長(zhǎng)期堅(jiān)持供給患兒能減輕體重、容易堅(jiān)持并能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的飲食。根據(jù)患兒年齡、肥胖程度將肥胖兒的每日總熱量分為3種。以學(xué)齡兒童為例：嚴(yán)重肥胖并有肺通氣不良綜合征者，每日給予3347kJ(800kcal)熱量，使體重迅速減輕；中度肥胖者給予4184kJ；(1000kcal)輕度肥胖者給予5020kJ(1200kcal)。食物能量來源應(yīng)為高蛋白質(zhì)(30％－35％)、低脂肪(20％一25％)、碳水化合物占40％一45％。食物的體積應(yīng)盡可能大，以產(chǎn)生飽感。青春期由于生長(zhǎng)增速，機(jī)體需要蛋白質(zhì)增加，此時(shí)熱量中蛋白質(zhì)可占50％－60％，即使如此，有時(shí)還發(fā)生負(fù)氮平衡，使肌肉軟弱。因此，蛋白質(zhì)供應(yīng)極為重要。

??(二)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 使能量消耗增多，單純控制飲食不能使體重減輕，輔以運(yùn)動(dòng)鍛煉則減肥效果較好。但肥胖小兒常因運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短，動(dòng)作笨拙而不愿鍛煉，應(yīng)提供能促進(jìn)能量消耗又容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如晨間跑步、散步、踢球、做操等。運(yùn)動(dòng)鍛煉還可促進(jìn)甲狀腺素的生理反應(yīng)和減低腋島素的分泌，使脂肪合成減少。運(yùn)動(dòng)還促進(jìn)肌肉的發(fā)育，保持體力。

??(三)藥物治療 很少用于兒童，易于產(chǎn)生藥物依賴，若不控制飲食，則不能收效。

??(四)心理治療 對(duì)肥胖兒應(yīng)定期門診觀察，不斷鼓勵(lì)和提高他們堅(jiān)持控制食量及運(yùn)動(dòng)鍛煉的興趣。一旦體重減輕、患兒精神狀況隨之好轉(zhuǎn)。